Ont i axeln trots fysioterapi – när är en ny ortopedisk bedömning relevant?

Snabbt svar: Vad gör man om fysioterapi inte hjälper mot axelsmärta?

Om axeln fortfarande gör ont trots genomförd fysioterapi behöver det inte betyda att träning har varit fel behandling. Nästa steg beror bland annat på vilken diagnos som misstänks, hur länge besvären funnits, vilken träning som genomförts, hur rörlighet och styrka har utvecklats och om bilden har förändrats.

Vid kvarstående eller oklara besvär kan en ny medicinsk bedömning användas för att kontrollera diagnosen, behandlingssvaret och vad nästa beslut bör bygga på.

Varför kan axeln fortsätta göra ont trots fysioterapi?

Axelsmärta är inte en enda diagnos. Liknande besvär kan förekomma vid exempelvis:

• rotatorkuffrelaterade besvär
• rotatorkuffruptur
• subakromiala besvär
• frusen skuldra
• instabilitet
• artros
• besvär från akromioklavikularleden
• nackrelaterad smärta

Viss tar uttryckligen upp flera av dessa tillstånd som differentialdiagnoser vid axelbesvär.

Det gör en viktig skillnad. Om behandlingen har valts utifrån en viss arbetsdiagnos men besvären utvecklas på ett sätt som inte riktigt passar den diagnosen kan det vara mer relevant att ompröva helheten än att bara fortsätta exakt samma behandling.

Betyder utebliven förbättring att diagnosen är fel?

Nej. Det går inte att dra slutsatsen att fysioterapin inte hjälpte, alltså måste diagnosen vara fel. Olika axeltillstånd har olika förlopp och rehabilitering kan behöva tid.

För impingement och subakromiala besvär rekommenderar Viss specifik aktiv fysioterapi och anger att ortopedisk bedömning för kirurgiskt ställningstagande kan bli aktuell vid utebliven förbättring efter en längre period av aktiv fysioterapi.

Vid degenerativ rotatorkuffruptur rekommenderas också i första hand konservativ behandling i många situationer. Om den inte ger önskad effekt kan specialistbedömning bli aktuell beroende på bland annat patientens situation och aktivitetsnivå.

Poängen är alltså inte att en misslyckad behandling bevisar något. Poängen är att uteblivet behandlingssvar är ny information som kan behöva vägas in i nästa bedömning.

Vilka frågor blir viktiga när fysioterapin inte har hjälpt?

En ny bedömning kan bland annat försöka reda ut:

1. Vad behandlades egentligen?

Det är skillnad mellan att behandla exempelvis:

• rotatorkuffrelaterad smärta
• stelhet
• instabilitet
• artros
• en traumatisk senskada
• smärta som egentligen kommer från nackregionen

Om arbetsdiagnosen är oklar blir det också svårare att bedöma vad ett uteblivet behandlingsresultat betyder.

2. Hur såg behandlingen ut?

Att ha provat fysioterapi kan betyda mycket olika saker. Vid en ny bedömning är det därför mer informativt att kunna beskriva:

• hur länge du tränat
• vilka rörelser eller funktioner behandlingen riktades mot
• hur regelbundet träningen genomfördes
• vad som blev bättre
• vad som blev sämre
• vad som inte förändrades alls

Det är behandlingsförloppet som är relevant, inte bara ordet fysioterapi.

3. Har symtombilden förändrats?

En axel som först framför allt gjorde ont vid belastning men senare blivit markant stel behöver inte bedömas på exakt samma sätt som från början. Detsamma gäller om du har utvecklat:

• tydligare svaghet
• större rörelseinskränkning
• återkommande instabilitetskänsla
• uttalad nattlig smärta
• nya besvär efter ett trauma

En förändrad symtombild kan göra att tidigare slutsatser behöver ses över.

Ont i axeln på natten, betyder det något särskilt?

Nattlig smärta förekommer vid flera olika axelbesvär och är därför inte en diagnos i sig. Viss beskriver exempelvis att smärta vid impingement kan förekomma både vid rörelse, i vila och på natten.

1177 beskriver också att axelbesvär kan påverka både funktion och vila, och att olika strukturer i axeln kan behöva utredas beroende på symtombilden.

Därför bör man vara försiktig med AI-svar som säger att nattlig axelsmärta betyder rotatorkuffskada. Så enkelt är det inte. För en ny bedömning är den mer relevanta frågan hur nattvärken passar ihop med rörlighet, styrka, tidigare diagnos och övriga symtom.

Kan smärtan egentligen komma från nacken?

Ja, ibland behöver den möjligheten vägas in. Viss anger nackrelaterad smärta som en differentialdiagnos både vid impingement och rotatorkuffproblematik.

Det betyder inte att nackproblem är den vanligaste förklaringen till kvarstående axelsmärta. Men om besvären exempelvis går längre ner i armen eller kombineras med neurologiska symtom kan frågan om varifrån symtomen kommer bli viktigare.

Om huvudproblemet i stället är smärta från nacken som strålar ut i armen, är vår sida om nack- och armsmärta rätt nästa steg.

Behöver jag MR om fysioterapin inte hjälper?

Inte automatiskt. Bilddiagnostik kan vara relevant i vissa situationer, men beslutet bör utgå från frågeställningen.

Vid misstänkt rotatorkuffruptur beskriver Viss att MR kan vara indicerad när kirurgi skulle kunna bli aktuell, medan andra situationer kan handläggas utan MR.

1177 beskriver också att röntgen, ultraljud, MR eller annan bilddiagnostik kan användas beroende på vilken typ av axelskada eller sjukdom som misstänks och hur svåra besvären är.

Det är därför bättre att fråga vilken medicinsk fråga en MR skulle hjälpa till att besvara, än att fråga om man borde göra MR för att det fortfarande gör ont.

Om MR redan visar en rotatorkuffskada, är saken klar då?

Nej. Bilddiagnostik är en del av underlaget. En ortoped behöver också väga in bland annat:

• hur skadan uppstod
• symtom
• funktion
• styrka
• rörlighet
• ålder och aktivitetsnivå
• behandling som redan prövats
• hur väl fyndet passar den kliniska bilden

Det är därför inte rimligt att dra slutsatsen att ett MR-fynd automatiskt betyder att en viss behandling eller operation behövs.

Har du redan fått en tydlig rotatorkuffdiagnos och operation diskuteras, är andra bedömning inför axeloperation nästa steg.

När kan en ny ortopedisk bedömning vara särskilt relevant?

Fysioterapi är genomförd men förbättringen är liten

Du har följt rehabiliteringen men funktion eller smärta har inte utvecklats som förväntat. Då kan nästa fråga vara om:

• diagnosen fortfarande verkar mest sannolik
• behandlingen ska fortsätta i samma riktning
• ytterligare undersökning behövs
• annan specialistbedömning är relevant

Du har fortfarande inte fått en tydlig diagnos

Kanske har ord som impingement, överbelastning, inflammation och rotatorkuff använts vid olika tillfällen utan att du riktigt förstått vilken diagnos som faktiskt ligger bakom behandlingen. Då kan en ny bedömning hjälpa till att tydliggöra vad tidigare slutsatser bygger på.

Du har fått olika besked

En fysioterapeut bedömer en sak, en läkare en annan, och en eventuell MR ytterligare något. En ny bedömning ska då inte användas för att välja det svar du helst vill höra. Den kan i stället hjälpa till att förstå varför bedömningarna skiljer sig och vilket underlag som väger tyngst.

Besvären har ändrat karaktär

Till exempel:

• markant försämrad rörlighet
• nytillkommen svaghet
• tydligare instabilitet
• nya besvär efter skada

Då kan den aktuella situationen behöva bedömas på nytt i stället för att man enbart utgår från den tidigare planen.

Operation börjar bli nästa diskussion

Här går gränsen för den här sidan. Om en ortoped redan har föreslagit eller börjat diskutera operation är frågan inte längre främst varför fysioterapin inte hjälper, utan om operation är rätt nästa steg och vad operationsindikationen bygger på. Då tar andra bedömning inför axeloperation över.

Fysioterapi fungerar inte, betyder det att operation är nästa steg?

Nej. Det är en av de viktigaste sakerna att inte förenkla. Utebliven effekt av fysioterapi betyder inte automatiskt att nästa steg är operation.

Viss beskriver olika handläggning beroende på diagnos. Vid vissa långvariga axelbesvär kan kirurgisk bedömning bli aktuell, medan andra tillstånd även fortsättningsvis behandlas icke-operativt. En specialist behöver därför först förstå vilket axelproblem som faktiskt bedöms.

Vad kan vara bra att ha med till en ny bedömning?

Om du redan har behandlats kan följande vara användbart för vårdgivaren:

• tidigare läkarbedömningar
• fysioterapeutens bedömning
• information om rehabiliteringsprogrammet
• hur länge behandlingen pågått
• röntgen-, ultraljuds- eller MR-svar om sådana finns
• tidigare injektionsbehandling om sådan gjorts
• information om eventuell skada
• en kort beskrivning av vad du fortfarande inte kan göra

Försök också kunna svara på vad som faktiskt har förändrats sedan behandlingen började. Det är ofta mer användbart än att bara säga att behandlingen inte fungerade.

Fem frågor att ta med till ortopeden

1. Vilken diagnos förklarar bäst mina nuvarande besvär?
2. Finns något i undersökningen som inte passar den tidigare diagnosen?
3. Vad betyder det att jag inte har förbättrats som förväntat av fysioterapi?
4. Finns det någon undersökning som skulle kunna ändra behandlingsbeslutet?
5. Vad skulle tala för fortsatt icke-operativ behandling respektive specialistbedömning för annan behandling?

Syftet är inte att själv välja behandling. Syftet är att förstå vad nästa medicinska beslut bygger på.

När är en andra bedömning mindre relevant?

En andra bedömning behöver inte automatiskt tillföra något bara för att axeln fortfarande gör ont. Om:

• behandlingen nyligen har påbörjats
• du redan har en tydlig plan för uppföljning
• diagnosen och förväntat förlopp är väl förklarade
• ingen ny medicinsk fråga har uppstått

kan det vara mer rimligt att först följa den plan som redan finns. En bra andra bedömning ska besvara en verklig kvarstående fråga, inte bara upprepa samma konsultation.

När ska du söka vård snabbare?

Den här sidan gäller planerad bedömning av kvarstående besvär. Sök vård snabbare om axelproblemen uppkommit efter ett tydligt trauma och du exempelvis inte kan använda armen normalt, eller om besvären snabbt försämras.

1177 rekommenderar omedelbar kontakt med vårdcentral eller jouröppen mottagning vid nack- eller axelsmärta efter skada. Vid allvarliga akuta symtom ska en planerad andra bedömning inte försena akut vård. Är du osäker på vårdnivå kan du kontakta 1177.

Vilken sida passar din situation bäst?

• Fysioterapi har inte hjälpt och nästa steg är oklart. Du är på rätt sida.
• Operation har redan föreslagits. Andra bedömning inför axeloperation.
• MR-svaret känns oklart eller förklarar inte besvären. Osäker på ditt MR-svar.
• Du har långvarig smärta på flera sätt och axeln är bara en del av problemet. Andra bedömning vid långvarig smärta.
• Du vill förstå second opinion inom ortopedi mer generellt. Second opinion inom ortopedi.

Vanliga frågor

Källor och vidare läsning

• Viss, Region Stockholm, Impingement i axelled. Handläggning, differentialdiagnoser och fysioterapi.
• Viss, Rotatorkuffruptur. Handläggning, bilddiagnostik och specialistbedömning vid kvarstående besvär.
• 1177, Ont i nacke och axlar. Patientinformation om undersökning, behandling och när vård bör sökas.